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Tel. 0 61 31 - 9 72 76 03

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Antrag auf Mitgliedschaft im Kunstverein Eisenturm Mainz e.V.    - 35 Jahre Kunstverein Eisenturm 1975 - 2010 - Rheinstraße 59 | Fritz-Arens-Platz, 55116 Mainz          Ich melde mich als Mitglied an mit dem Jahresmitgliedsbeitrag von: Schüler, Studenten: 15 Euro Einzelpersonen: 30 Euro Ehepaare: 40 Euro Institutionen, Firmen, Verbände: 110 Euro    Lastschrifteinzug: Hiermit werden Sie bis auf Widerruf ermächtigt, die zu entrichtenden Zahlungen des Mitgliedsbeitrages bei Fälligkeit von folgendem Konto einzuziehen:   Name des Kontoinhabers: Kontonummer: Bankleitzahl: Bank: Datum:   Ihr Name:   Name Vorname Straße +Hausnummer  PLZ, Wohnort Telefon E-Mail Datum   Sind Sie künstlerisch tätig?